ASL Lodi

Azienda Sanitaria Locale Provincia di Lodi

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Modulistica

Modulistica

Ufficio Comunicazioni	Modulistica Attività Produttive
Relazioni con il Pubblico (URP)	Sanita' Animale
Affari Generali ed Istituzionali	Servizio Igiene Alimenti di Origine Animale
Provveditorato Economato - Affari Legali e Assicurativi	Servizio Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche
Gestione e Sviluppo Risorse Umane	USS Servizio Veterinario c/o Inalca
Medicina Legale e Accreditamento	Servizio Assistenza Medica di Base
Servizio Impiantistica e Sicurezza del Lavoro	Servizio Assistenza Specialistica
Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione	USS Valutazione Cure Socio-Sanitarie
Servizio Igiene e Sanita' Pubblica	Servizio Disabilita' ed Integrazione Sociale
Servizio Medicina Preventiva nelle Comunita'	Accreditamento Qualita' e Controllo Attivita' Socio Sanitarie
Servizio di Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro	Assistenza Sanitaria ai Cittadini Stranieri non Comunitari

Direzione Generale

Ufficio Comunicazioni

	inizio

Direzione Amministrativa

Dipartimento Amministrativo

Affari Generali ed Istituzionali - U.R.P. (Ufficio Relazioni con il Pubblico)		inizio
•	Richiesta di accesso ai documenti amministrativi (Legge n. 241/1990 e sim)
•	Modulo di segnalazione reclamo/suggerimento

Indennizzo per danni da trasfusione/vaccinazione (L. 210/92)
•	Domanda per danno irreversibile correlato a vaccinazione, trasfusione e somministrazione di emoderivati (per persona danneggiata in vita) - Legge 210/92
•	Domanda di una tantum o di assegno reversibile (per gli aventi diritto) - Legge 210/92
•	Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
•	Scheda informativa trasfusione o somministrazione di emoderivati - Legge 210/92
•	Scheda informativa di reazione indesiderata da vaccino – Legge 210/92
•	Ricorso amministrativo - Legge 210/92

Provveditorato Economato - Affari Legali e Assicurativi		inizio
•	Lettera Fornitori
•	Questionario di qualificazione dei Fornitori

Gestione e Sviluppo Risorse Umane		inizio
MODULISTICA
•	Certificato di servizio
•	Domanda di ammissione al concorso comparto
•	Domanda di ammissione al concorso dirigente
•	Domanda di ammissione avviso comparto
•	Domanda di ammissione avviso dirigente
•	Modulo per la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
•	Modulo per le dichiarazioni sostitutive di certificazioni ex art 46 dpr 445-2000
•	Modulo per le dichiarazioni sostitutive di certificazioni
•	Richiesta di mobilità comparto in uscita
•	Richiesta mobilità comparto in entrata
•	Richiesta mobilità dirigenza medica in entrata
•	Richiesta mobilità dirigenza medica in uscita
•	Trattamento di quiescenza e previdenza

Direzione Sanitaria

USC Medicina Legale e Accreditamento

Medicina Legale e Accreditamento		inizio
•	Richiesta di riconoscimento assenze di malattia per gravi patologie

Dipartimento di Prevenzione Medica

Servizio Impiantistica e Sicurezza del Lavoro (SISL)		inizio
•	Modulo per la richiesta delle verifiche degli impianti elettrici
•	Modulo per la richiesta del rilascio del libretto di tirocinio
•	Modulo di autocertificazione per il rilascio del libretto di tirocinio

Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP)		inizio
•	DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA’ (In alternativa all’istanza di permesso di costruire, ai sensi degli art. 41 e 42 della l.r. 12/2005 - per quanto riguarda le attività economiche)
•	DICHIARAZIONE DI AGIBILITA’ DI EDIFICI DESTINATI AD ATTIVITA’ ECONOMICHE e modulo allegato per la RELAZIONE TECNICA

Servizio di Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro (SPSAL)
•	DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA’ (In alternativa all’istanza di permesso di costruire, ai sensi degli art. 41 e 42 della l.r. 12/2005 - per quanto riguarda le attività economiche)
•	DICHIARAZIONE DI AGIBILITA’ DI EDIFICI DESTINATI AD ATTIVITA’ ECONOMICHE e modulo allegato per la RELAZIONE TECNICA
	FITOFARMACI
•	Domanda di rilascio del certificato di abilitazione alla vendita di prodotti fitosanitari e coadiuvanti
	GAS TOSSICI
•	Domanda di autorizzazione all'utilizzo di gas tossici
•	Domanda di autorizzazione alla custodia e conservazione di gas tossici
•	Domanda di volturazione dell'autorizzazione alla custodia e conservazione di gas tossici
•	Domanda di volturazione dell'autorizzazione all'utilizzo di gas tossici
	MEDICINA DEL LAVORO
•	Denuncia/Referto di malattia professionale
•	Relazione sanitaria annuale del Medico Competente
•	Primo Soccorso aziendale
•	Richiesta Visita Medica di Idoneita' al Lavoro per Minori non Sottoposti a Sorveglianza Sanitaria
	REGOLAMENTO LOCALE DI IGIENE (R.L.I.) - CADUTE DALL'ALTO
•	Regolamento Locale di Igiene art 3.2.11 Dispositivi protezione cadute dall'alto
•	Dichiarazione progettista (scheda 1)
•	Dichiarazione installatore-proprietario (scheda 2)
•	Nota Informativa (scheda 3)
	RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE (RSPP)
•	Nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione ai sensi dell'art.4, 8 e 10 del d.lgs. 626/94
•	Svolgimento diretto da parte del datore di lavoro dei compiti propri del Servizio di Prevenzione e Protezione dei rischi (Per datori di lavoro di aziende che occupano fino a 10 addetti)
•	Svolgimento diretto da parte del datore di lavoro dei compiti propri del Servizio di Prevenzione e Protezione dei rischi (Per datori di lavoro di Aziende artigiane e industriali fino a 30 addetti)
•	Procedure nomine RSPP
•	Responsabili e addetti al servizio di prevenzione e protezione (art. 4 comma 4 lettere a) e b), 8, 8-bis D.Lgs. 626/94 e successive modifiche ed integrazioni)
	VARIE
•	Richiesta di autorizzazione all'uso di locali con altezza inferiore a m 3, sotterranei e semisotterranei in deroga agli artt. 6 e 8 d.p.r. 303/56
•	Bonifica piccole quantità di amianto
•	Modello per la redazione della notifica preliminare art 11 d.lvo 494/96

Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione (SIAN)		inizio

MODULISTICA ATTIVITA’ PRODUTTIVE		inizio
•	D.A.A. : Dichiarazione di AVVIO ATTIVITÀ AGRITURISTICA (ai sensi L.R. n. 31/2008 art. 154)
•	MODELLO A : Dichiarazione di AVVIO / MODIFICA ATTIVITA’ (DIAP)
•	MODELLO B : Dichiarazione SUBINGRESSO / CESSAZIONE / SOSPENSIONE e RIPRESA / CAMBIAMENTO Ragione Sociale
•	SCHEDA 1 : Attività di Vendita
•	SCHEDA 2 : Requisiti Morali e Professionali
•	SCHEDA 3 : Attività di Servizi alla Persona
•	SCHEDA 4 : Attività di Produzione
•	SCHEDA 5 : Compatibilità Ambientale

Servizio Medicina Preventiva nelle Comunità (SMPC)
•	Scheda di segnalazione di malattia infettiva da parte dei medici del territorio
•	Scheda di segnalazione di malattia infettiva da parte di medici di strutture sanitarie

Dipartimento di Prevenzione Veterinaria

Sanità Animale		inizio
•	Richiesta modulo "N"
•	Richiesta marca d'urgenza
•	Comunicazione di cessata attività
•	Richiesta di registrazione azienda
•	Domanda per rilascio passaporti
Domande per autorizzazione del mezzo adibito al trasporto animali vivi:
•	Istanza di autorizzazione ai sensi del regolamento (CE) 1/2005, articolo 10, viaggi della durata massima di 8 ore
•	Istanza di autorizzazione ai sensi del regolamento (CE) 1/2005, articolo 11, viaggi di durata superiore alle 8 ore
•	Istanza omologazione ai sensi del regolamento (CE) 1/2005, articolo 18, comma 2

Servizio Igiene Alimenti di Origine Animale		inizio
•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa all'iscrizione della ditta alla camera di commercio, industria, artigianato ed agricoltura
•	Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà relativa ai requisiti tecnici dello stabilimento
•	Istanza di voltura del decreto di riconoscimento
•	Istanza di aggiornamento del decreto di riconoscimento a seguito di modifiche strutturali e/o impiantistiche che comportano sostituzioni o aggiunte alla tipologia produttiva prevista dal decreto di riconoscimento
•	Comunicazione di modifiche strutturali e/o impiantistiche che non comportano variazioni della tipologia produttiva prevista dal decreto di riconoscimento
•	Autocertificazione ai sensi dell'art 5 D.P.R. 03.06.1998 n. 252
•	Domanda di autorizzazione sanitaria ai sensi dell'art. 2 Legge 283/62
•	Comunicazione ai sensi dell'art. 27, lett. a) del D.P.R. 327/80 per cessazione dell'attività
•	Comunicazione ai sensi dell'art. 27, lett. a) del D.P.R. 327/80 per cessazione/affidamento in gestione
•	Comunicazione ai sensi dell'art. 27, lett. b) e c) del D.P.R. 327/80 per trasferimento dell'attività/modifica delle sostanze alimentari autorizzate
•	Comunicazione ai sensi dell'art. 27 e richiesta di aggiornamento dell'autorizzazione sanitaria
•	Domanda di rilascio di autorizzazione per la vendita di carne fresca, congelata e comunque preparata
•	Autorizzazione alla rimozione della colonna vertebrale di carni di bovini di età superiore ai 12 mesi ai sensi dell'Ordinanza del Ministero della Sanità del 27.03.2001
•	Comunicazione approntamento contenitore "Materiale Specifico a Rischio"
•	Domanda di rilascio del parere di idoneità igienico - sanitaria per l'attività al sottovuoto a scopo conservativo
•	Domanda di rilascio del parere di idoneità igienico - sanitaria
•	Domanda di autorizzazione sanitaria per contenitori adibiti al trasporto terrestre di sostanze alimentari
•	Domanda di autorizzazione sanitaria per mezzi adibiti al trasporto terreste di sostanze alimentari
•	Domanda di rilascio di autorizzazione per la vendita in forma ambulante
•	Comunicazione ai sensi dell'art. 27 del D.p.R. 327/80 e richiesta di nulla osta per modifica locali ed impianti
•	Istanza di riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004
•	Domanda di aggiornamento del Decreto di riconoscimento rilasciato ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004

Servizio Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche		inizio
•	Istanza di registrazione (Reg. 183/2005/CE)
•	Notifica (Reg. 183/2005/CE)
•	Modulo di richiesta utilizzo prodotti intermedi (D.M. 16/11/93)
•	Modulo di richiesta autorizzazione trasporto di sottoprodotti di A.O. su autoveicoli (Reg. 1774/2002/CE)
•	Modulo di richiesta autorizzazione sanitaria per mezzi adibiti al trasporto terrestre di sostanze alimentari (D.P.R. 327/1980)
•	Modulo di richiesta autorizzazione alla detenzione di adeguate scorte di medicinali uso veterinario (D.L. 193/06)
•	Istanza di registrazione e nullaosta di azienda zootecnica (Reg. CE 79/2005)
•	Richiesta di autorizzazione sanitaria vendita latte crudo (Legge 283/62)
•	Istanza di autorizzazione di struttura sanitaria veterinaria (R.D. 27/7/1934 n.1235)
Disciplina della riproduzione animale (Legge 30/91 D.M. 19/07/2000 N.403):
•	Richiesta / Rinnovo di autorizzazione a gestire una Stazione di inseminazione artificiale equina con seme refrigerato o congelato
•	Richiesta di autorizzazione a gestire un Centro di produzione di embrioni
•	Richiesta di autorizzazione a gestire un Centro di produzione materiale seminale
•	Richiesta di autorizzazione a gestire un Recapito di materiale seminale

USS Servizio Veterinario c/o Inalca		inizio
•	M3P20/1 Richiesta certificato avvenuta macellazione

Dipartimento di Cure Primarie e Continuità Assistenziale

Servizio Assistenza Medica di Base		inizio
Modulistica per i Cittadini
•	Domanda scelta Medico Generale + Copia della Carta d'Identità
•	Domanda scelta Pediatra di Libera Scelta + Copia della Carta d'Identità
•	Autorizzazione della comunicazione dello stato di salute a terzi NOTA: deve essere sempre compilato nel caso si desidera che sia data comunicazione in merito al proprio stato di salute a persone individuate dall'interessato.
•	Modello per autocertificazione generica
•	Modello per autocertificazione completo
•	Modello per la dichiarazione di volontà alla donazione di organi e tessuti
Modulistica per i Medici di Medicina Generale (M.M.G.)
•	Rendicontazione accessi MMG per Assistenza Domiciliare
•	Proposta di variazione per paziente in A.D.P.
•	Comunicazione di cessazione di A.D.P.
•	Scheda rilevazione della patologia tumorale
Modulistica per i Pediatri di Libera Scelta (P.L.S.)
•	Scheda progetto ANTROPOS (progetto di sorveglianza nutrizionale)
•	Scheda bilancio di salute al cronico - OBESITÀ (attivazione)
•	Scheda bilancio di salute al cronico - OBESITÀ (controllo)
•	Scheda bilancio di salute al cronico - ASMA (attivazione)
•	Scheda bilancio di salute al cronico - ASMA (controllo)

Servizio Assistenza Specialistica		inizio
•	Proposta ricovero presso reparti accreditati Istituto Fatebenefratelli di San Colombano al Lambro (la compilazione può essere fatta sia dal MMG che dallo specialista)
•	Modello per il consenso sanitario NOTA: deve essere sempre consegnato unitamente alla proposta di ricovero.
•	PIANO TERAPEUTICO E PROPOSTA DI PRESCRIZIONE DI PRESIDI A FAVORE DI PAZIENTI DIABETICI (compilazione da parte del Medico prescrittore specialista e/o MMG)
•	MODELLO 03 per l'erogazione di forniture protesiche (compilazione da parte del medico specialista prescrittore)
•	PIANO TERAPEUTICO PER L'EROGAZIONE DI FORNITURE PROTESICHE (compilazione da parte del medico specialista prescrittore e da allegare SEMPRE al modello 03)
•	Piano terapeutico per l'erogazione di FARMACI (compilazione da parte del medico specialista prescrittore)
•	Assistenza psichiatrica - Riabilitazione Psichiatrica Premessa - - Riabilitazione Psichiatrica Iter -
•	Assistenza Dializzati PAZIENTI DIALIZZATI: Modalità di Trasporto e Rimborsi PAZIENTI DIALIZZATI: Elenco Enti Trasportatori Convenzionati

Direzione Sociale

Dipartimento ASSI

USS Valutazione Cure Socio-Sanitarie		inizio
Modulistica per i Medici di Medicina Generale (M.M.G.)
•	Rendicontazione accessi MMG per Assistenza Domiciliare
•	Scheda di valutazione medica per l'assistenza domiciliare integrata
•	Scheda di verifica mensile del voucher socio-sanitario/credit

Servizio Disabilità ed Integrazione Sociale			inizio
Richiesta di contributo per l'acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati a favore di famiglie di persone con disabilità e del singolo soggetto disabile (L.R. 23/99, commi 4 e 5): Modulo per la richiesta d'acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati a favore di persone con disabilità e del singolo soggetto disabile Autocerficazione Ausili già in dotazione alla persona disabile e alla sua famiglia Prescrizione del Medico Specialista (Pubblico o privato) Progetto Individualizzato Indicazione dati necessari per il versamento del contributo eventualmente assegnato
Richiesta di contributo per la modifica degli strumenti di guida a favore di persone disabili titolari di patenti speciali (Legge 104/92 art.27):
•	Modulo per la richiesta di contributo ed istruzioni per la presentazione della domanda
Collegio per l'individuazione dell'alunno con handicap ai fini dell'integrazione scolastica (art. 3 Legge 104/92)
•	Modulo per la richiesta di accertamento dello stato di handicap

Accreditamento Qualità e Controllo Attività Socio Sanitarie		inizio
Informativa Denuncia di Inizio Attività Modulo Denuncia di Inizio Attività Dichiarazione sostitutiva di certificazione diritti soggettivi Informativa Richiesta di Accreditamento Modulo di richiesta di accreditamento strutture per tossicodipendenti Modulo di richiesta di accreditamento istituti di riabilitazione Modulo di richiesta di accreditamento comunità socio sanitaria per persone con disabilità Modulo di richiesta di accreditamento centro diurno per persone con disabilità Modulo di richiesta di accreditamento residenza sanitaria assistenziale per anziani Modulo di richiesta di accreditamento residenza sanitaria assistenziale per persone con disabilità Modulo di richiesta di accreditamento strutture residenziali per pazienti terminali - Hospice Modulo di richiesta di accreditamento soggetti pubblici e privati, profit e non profit, per l'erogazione delle prestazioni domiciliari socio-sanitarie integrate

Assistenza Sanitaria ai Cittadini Stranieri non Comunitari

Assistenza Sanitaria ai Cittadini Stranieri non Comunitari
•	Scheda n° 1: cittadini in possesso di permesso di soggiorno per lavoro subordinato/autonomo (art. 34 D.L. 25/7/98 N. 286 C.1 lettera a)
•	Scheda n° 2: cittadini in possesso di permesso di soggiorno per inserimento nel mercato del lavoro
•	Scheda n° 3: cittadini stranieri iscritti nelle liste di collocamento (art. 34 D.L. 25/7/98 N. 286 C.1 lettera a)
•	Scheda n° 4: permesso di soggiorno per motivi famigliari (ricongiungimento) (art. 29 e 34 D.L. 25/7/98 N. 286 C.1 lettera b)
•	Scheda n° 5: permesso di soggiorno per donne in stato di gravidanza
•	Scheda n° 6: stranieri iscritti facoltativamente (art. 34 D.L. 25/7/98 N. 286 C.3)
•	Scheda n° 7: profughi provenienti dall'area balcanica
•	Scheda n° 8: stranieri regolarmente soggiornanti per i quali non è prevista l'iscrizione al SSN
•	Scheda n° 9: cittadini sottoposti a misure detentive e alternative alla detenzione
•	Scheda n° 10: cittadini in possesso di permesso di soggiorno per asilo politico - asilo umanitario - attesa adozione/affido - acquisto cittadinanza - richiesta asilo - convenzione di Dublino (art. 34 del D.L. 25/7/98 N. 286 C.1 lettera b)
•	Scheda n° 11: assistenza sanitaria ai minori extracomunitari temporaneamente soggiornanti per recupero psicofisico con regolare visto per turismo